Modulo richiesta documentazione sanitaria

Ospedale Santa Maria del Prato di Feltre - via Bagnols sur Cèze, 3

Nuovo ingresso - Padiglione Dalla Palma - piano terra

RICHIESTA DOCUMENTAZIONE SANITARIA

COSA:

Puoi richiedere:

• copia cartella clinica
• copia documentazione radiologica
• copia documentazione ambulatoriale
• certificato di degenza
• copia documentazione di pronto soccorso

CHI

La documentazione sanitaria può essere richiesta da:

• l’interessato (munito di documento di identità)
• una persona delegata con delega firmata dall’interessato, copia di documento di identità dell’interessato e proprio documento di identità
• gli eredi legittimi con dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
• il genitore o esercente la podestà parentale di minore, con dichiarazione

DOVE

La documentazione può essere richiesta:

• al CUP/Cassa, nel nuovo ingresso dell’ospedale, dal lunedì al venerdì dalle 7.45 alle 17.00, sabato dalle 8.00 alle 12.00
• via mail con copia di carta d’identità  all’indirizzo cartellecliniche.fe@aulss1.veneto.it 

COME

Presentando i seguenti moduli:

•  RICHIESTA DOCUMENTAZIONE SANITARIA (compilare sempre)
•  DICHIRAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA (per eredi legittimi)
•  DICHIARAZIONE DI PATRIA PODESTA’ (per genitori di minori)

COSTO DELLE PRESTAZIONI E MODALITA' DI PAGAMENTO 

Per la richiesta di documentazione sanitaria i costi sono legati alla tipologia e quantità di documenti richiesti pertanto l’importo viene comunicato al richiedente al completamento della pratica.  L’importo dovuto può essere corrisposto presso lo sportello unico CUP/Cassa oppure sul sito internet dell’ULSS 1 Dolomiti, tramite le App della propria banca e tramite il sistema “Pago PA” in posta, in banca, dal tabaccaio, al bancomat ed al supermercato. 

RITIRO DOCUMENTAZIONE SANITARIA

DOVE e QUANDO

La copia autenticata della documentazione richiesta si ritira al CUP/Cassa (nuovo ingresso), previo pagamento dell’importo dovuto secondo la tariffa in vigore, entro il termine massimo di 30 giorni dalla richiesta.

La documentazione può essere spedita in contrassegno previa comunicazione all’atto della richiesta.

CHI

Può ritirare la documentazione:

•  l’interessato (munito di documento di identità)
• una persona delegata con delega firmata dall’interessato, copia di documento di identità dell’interessato e proprio documento di identità
• gli eredi legittimi con dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
• il genitore di minore con dichiarazione di patria podestà