Title: Direzione Amm
Author: Meyer
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Company: A. O. Meyer

SCHEDA 1: DESCRIZIONE DELLA CONDOTTA ILLECITA

1.1 - Tipologia di condotta illecita * ^dato ^obbligatorio

Indicare a quale tipologia di comportamenti, atti od omissioni che ledono l'interesse pubblico o l'integrità dell'amministrazione pubblica si fa riferimento:

Violazioni del diritto nazionale 
•	Illeciti civili, amministrativi, penali, contabili.

Violazioni del diritto dell’UE 
•	Illeciti commessi in violazione della normativa dell’UE indicata nell’Allegato 1 al d.lgs. n. 24/2023 e di tutte le disposizioni nazionali che ne danno attuazione (anche se queste ultime non sono espressamente elencate nel citato allegato) (art. 2, co. 1, lett. a) n. 3). 
•	Atti od omissioni che ledono gli interessi finanziari dell'Unione Europea (art. 325 del TFUE lotta contro la frode e le attività illegali che ledono gli interessi finanziari dell’UE) come individuati nei regolamenti, direttive, decisioni, raccomandazioni e pareri dell’UE (art. 2, co. 1, lett. a) n. 4) 
•	Atti od omissioni riguardanti il mercato interno, che compromettono la libera circolazione delle merci, delle persone, dei servizi e dei capitali (art. 26, paragrafo 2, del TFUE). Sono ricomprese le violazioni delle norme dell'UE in materia di concorrenza e di aiuti di Stato, di imposta sulle società e i meccanismi il cui fine è ottenere un vantaggio fiscale che vanifica l'oggetto o la finalità della normativa applicabile in materia di imposta sulle società (art. 2, co. 1, lett. a) n. 5). 
•	Atti o comportamenti che vanificano l'oggetto o la finalità delle disposizioni dell'Unione Europea nei settori di cui ai n. 3, 4 e 5 sopra indicati (art. 2, co. 1, lett. a) n. 6).

1.2 - Indica il periodo temporale in cui si é verificato il fatto * ^dato ^obbligatorio
Indica il periodo (e se possibile la data) in cui si sono verificati i fatti oggetto della segnalazione.

1.3 - Durata della condotta illecita * ^dato ^obbligatorio

□ La condotta illecita si è conclusa
□ La condotta illecita è ancora in corso
□ La condotta illecita si verifica ripetutamente

1.4 - Descrizione dei fatti * ^dato ^obbligatorio
Descrivere in maniera chiara la condotta illecita che si vuole segnalare e tutti gli elementi necessari alla sua valutazione. Si prega di inserire una risposta lunga almeno 50 caratteri.

1.5 - Conosci la dimensione economica del contratto e/o appalto e/o transazione inerente l’illecito?
Inserisci l’ammontare anche approssimativo

1.6 - Conosci l’ammontare economico dell’illecito?
Inserisci l’ammontare anche approssimativo

1.7 - Con quali modalità sei venuto a conoscenza del fatto?

1.8 - E’ in atto un contenzioso amministrativo, civile o contabile in relazione ai fatti segnalati?

□ Sì
□ No
□ Non so

1.9 - Puoi fornirci informazioni utili per verificare la veridicità della tua segnalazione?
Se fornirai informazioni e istruzioni dettagliate per coadiuvare la nostra attività di verifica della veridicità della segnalazione, sarà più veloce e facile potere intervenire

1.10 - Se hai già presentato altre segnalazioni all’Azienda sugli stessi fatti indica i canali e la data.

SCHEDA 2: EVENTUALI SOGGETTI PRIVATI COINVOLTI
Nota: compilare una scheda per ogni soggetto eventualmente coinvolto
2.1 - Nome

2.2 - Cognome

2.3 - Amministrazione, ente o azienda per cui o con cui lavora il soggetto coinvolto
Indica l’Ente o l’Azienda per cui o con cui lavora il soggetto indicato

2.4 - Qualifica rivestita dal soggetto coinvolto nell’amministrazione o ente di appartenenza

□ RPCT
□ Direttore
□ Dirigente
□ Funzionario
□ Impiegato
□ RUP
□ Altro

2.5 - Ruolo che il soggetto coinvolto ha avuto nell’accaduto

2.6 - Numero di telefono

2.7 - Indirizzo Email

2.8 - Ha tratto beneficio economico o di altro genere dall’accaduto?

□ Sì
□ No

2.9 - A tuo avviso possiamo contattare il soggetto per richiedere ulteriori informazioni, senza pregiudicare la riservatezza nella verifica della segnalazione?

□ Sì
□ No

SCHEDA 3: EVENTUALI IMPRESE COINVOLTE

Nota: compilare una scheda per ogni impresa eventualmente coinvolta
3.1 - Ragione sociale dell’impresa coinvolta
Indica il nome dell’impresa

3.2 - Tipologia Impresa

□ Società a responsabilità limitata
□ Società per azioni
□ Società in nome collettivo
□ Società in accomandita semplice
□ Consorzio
□ Ditta individuale
□ Non so

3.3 - Indirizzo sede legale

3.4 - Partita IVA/Codice Fiscale

3.5 - Rappresentate legale o altro soggetto dell’impresa coinvolto nell’accaduto
Indica il rappresentante legale o direttore dell’impresa coinvolto nell’accaduto

3.6 - Ruolo dell’impresa nell’accaduto
Indica quale è stato il ruolo dell’impresa nell’accaduto

3.7 - Numero di telefono

3.8 - Indirizzo Email

3.9 - Sito web

SCHEDA 4: EVENTUALI ALTRI SOGGETTI DESTINATARI DI SEGNALAZIONI

Nota: compilare una scheda per ogni soggetto destinatario di una eventuale segnalazione 
4.1 A quale Autorità o istituzione ti sei già rivolto

□ Corte dei Conti
□ Autorità giudiziaria
□ Polizia
□ Carabinieri
□ Guardia di Finanza
□ Ispettorato per la Funzione pubblica
□ Altre Forze di Polizia

4.2 Data della segnalazione

4.3 Estremi di registrazione dell’esposto
es. Numero e anno di protocollazione da parte dell’autorità

4.4 Esito della segnalazione
Nota: se hai effettuato delle segnalazioni ad altri soggetti, ti preghiamo di allegarle alla presente segnalazione.

SCHEDA 5: AUTORIZZAZIONE PREVENTIVA

5.1 Nel caso in cui, nell’ambito di un eventuale procedimento disciplinare attivato dall’Azienda contro il presunto autore della condotta segnalata, la tua identità risultasse indispensabile alla difesa dell’incolpato, autorizzi fin da ora il RPCT a trasmettere i tuoi dati all’Ufficio Procedimenti Disciplinari?

□ Si
□ No

Nota: in caso di risposta negativa, nel caso sopra esposto, il procedimento disciplinare dovrà essere interrotto e non potranno essere presi provvedimenti nei confronti del presunto autore della condotta segnalata.

SCHEDA 6: IDENTITÀ DEL SEGNALANTE

6.1 - Tipologia di segnalante * ^dato ^obbligatorio

Barrare la tipologia di appartenenza:
•	dipendenti dell'Azienda, sia dirigenti che personale di comparto, con contratto di lavoro a tempo indeterminato, determinato, a tempo parziale nonché a tutti coloro che a qualunque titolo prestano servizio alle dipendenze dell'Azienda, anche in posizione di comando e distacco;
•	collaboratori con qualsiasi tipologia di contratto o incarico e a qualsiasi titolo, che prestino la loro attività nell'ambito dell'organizzazione dell'Azienda compresi borsisti, stagisti, tirocinanti e specializzandi;
•	consulenti con qualsiasi tipologia di contratto o incarico e a qualsiasi titolo;
•	collaboratori a qualsiasi titolo di imprese fornitrici di beni o servizi e operanti in favore dell'Azienda;
•	medici e professionisti convenzionati con il SSN/SSR ed in particolare specialisti ambulatoriali interni;
•	volontari.
•	altro: _______________________________________________________________

6.2 - Nome * ^dato ^obbligatorio

6.3 - Cognome * ^dato ^obbligatorio

6.4 - Data di nascita * ^dato ^obbligatorio

6.5 - Luogo di nascita * ^dato ^obbligatorio

6.6 - Codice fiscale * ^dato ^obbligatorio

6.7 - Indirizzo * ^dato ^obbligatorio

6.8 - Numero di telefono * ^dato ^obbligatorio

6.9 - Indirizzo email * ^dato ^obbligatorio

6.10 - Attuale qualifica e mansione lavorativa

6.11 - Attuale unità organizzativa e sede di lavoro

6.12 - Qualifica e mansione lavorativa all’epoca dei fatti segnalati
Da compilare solo se i dati non coincidono con quelli all’epoca dei fatti segnalati

6.13 - Unità organizzativa e sede di lavoro all’epoca dei fatti riportati
Da compilare solo se i dati non coincidono con quelli all’epoca dei fatti segnalati

6.14 - Indicare il rapporto giuridico con l’Azienda
Da compilare solo se i dati non coincidono con quelli all’epoca dei fatti segnalati

Nota: Nel caso in cui il segnalante operi presso una pubblica amministrazione diversa dall’Azienda, compilare anche la seguente sezione
7.1 - Amministrazione o ente di appartenenza

7.2 - Tipologia Amministrazione/Ente

□ Ministero
□ Regione
□ Comune capoluogo
□ Comune non capoluogo
□ Ente sanitario
□ Ente previdenziale
□ Università
□ Altra amministrazione

7.3 - Denominazione Amministrazione/Ente

7.4 - Indirizzo

Nota: Nel caso in cui il segnalante operi nell’ambito di una organizzazione privata, compilare anche la seguente sezione
8.1 - Ragione sociale dell’impresa
Indica il nome dell’impresa

8.2 - Tipologia Impresa

□ Società a responsabilità limitata
□ Società per azioni
□ Società in nome collettivo
□ Società in accomandita semplice
□ Consorzio
□ Ditta individuale
□ Non so

8.3 - Indirizzo sede legale

8.4 - Partita IVA/Codice Fiscale

8.5 - Rappresentate legale o altro soggetto dell’impresa
Indica il rappresentante legale o direttore dell’impresa

8.6 - Numero di telefono

8.7 - Indirizzo Email

8.8 - Sito web